• CAT-PE_1JPE (Medium)
מפרק אגן מלאכותי בחתול – מקרה ראשון בארץ

התערבות כירורגית בשברי אגן – מתי וכיצד?
מאת: דר. איתמר צור – מומחה לכירורגיה וטרינרית – הר אדר

הקדמה

שברי אגן מהווים פגיעה רווחת בכלבים וחתולים, ורובם ככולם הם תוצאה של תאונות דרכים (1-4). סיבות אחרות כוללות נפילה מגובה, בעיטות (מסוס או לעיתים גם מהבעלים), ופגיעות מעיכה. שברי מאמץ בכלבי מרוץ ושברים פתולוגיים במקרים של ניאופלזיית עצם גם ניראים, אך לעיתים רחוקות יותר. במאמר אסקור אספקטים המשותפים לחתולים וכלבים, ולבסוף יודגשו ההבדלים המייחדים את שברי האגן בחתולים.
בהרבה מקרים של תאונות דרכים קיימות פגיעות נוספות המסבכות את הטיפול והפרוגנוזה, כמו פגיעות בית חזה ובטן. יכולות להיות גם פגיעות אורטופדיות ונוירולוגיות אחרות, במיוחד בעמוד השדרה האחורי.

דוגמאות לפגיעות כאלה כוללות:

  • קרע בשלפוחית השתן.
  • קרע/התנתקות בשופכה.
  • קרע ברקטום.
  • פגיעה בעמוד השדרה.
  • פגיעה בעצבים פריפריים.
  • פגיעות בפריניאום.

בדיקה קלינית מדוקדקת של החיה מתחייבת, במיוחד של המערכת הקרדיו-וסקולארית והנשימתית. הבדיקה כוללת צילומי בית חזה. מתן משככי כאבים חשוב. חיות עם פגיעות אגן יכולות להיות היפו- וולמיות ו/או לסבול מתיפקוד חסר של מערכת השתן, לכן יש להימנע משימוש ב NSAIDS (למרות ש Carprofen(רימדיל, Pfizer), שהוא Prostagaln-sparing agent , ניתן לשימוש יותר בטוח). אופיאטים כמו מורפין או פטידין הם משככי הכאבים המועדפים.

מערכת השתן נמצאת בסכנה מוגברת בפגיעות אגן, במיוחד אם שלפוחית השתן היתה מלאה ברגע הטראומה. השופכה בסכנת קריעה, במיוחד בכלבים זכרים. היכולת של החיה הפצועה להשתין לא שוללת את האפשרות לקיומה של פגיעה חמורה במערכת השתן התחתונה, ואם קיים ספק לגבי שלימות המערכת יש לבצע Positive contrast Retrograde urethrocystogram . כמוכן צילומים ואולטרה סאונד של חלל הבטן עוזרים בדיאגנוזה של פגיעות בכבד, טחול וכליות, כמו גם במציאת דימום בחלל הפריטוניאום או הימצאות נוזלים אחרים בו. בדיקה רקטאלית תגלה פגיעות בפלביס ותעזור להעריך את חומרתן.

פגיעה בעצבים פריפריים, למשל פארזיס של העצב האישכיאטי די נפוצה בפגיעות אגן, אולם התופעה היא זמנית ברוב המקרים. בדיקה נוירולוגית מקיפה הכרחית בכל מקרה של פגיעת אגן, במיוחד ע"מ לזהות אם קיימות פגיעות בעמוד השדרה. הכאב הרב הכרוך בפגיעות אגן שולל לעיתים קרובות פרוש נכון לבדיקות כמו Proprioception deficit ו withdrawal reflex אבל הכרחי לבצע בדיקה של תחושת כאב עמוק, מאחר ואובדן תחושה כזאת מצביע על פגיעה חמורה מאד של חוט השדרה, המחייבת צילומי רנטגן והערכה נוירולוגית לקביעת הפרוגנוזה.

הערכה קלינית

בפגיעה חד צידית של האגן יראה בעל החיים צליעה באותו צד. בשברים בילטרליים, במיוחד אם הם מערבים אזורים נושאי משקל באגן, בעל החיים לא יעמוד על רגליו. בדיקה רקטאלית עדינה יכולה לגלות נפיחות ואסימטריה כתוצאה מהשברים. נקודות הציון האנטומיות לבדיקה הן ה –Iliac Crest וה Ischial Tuberosity. יחס שתי הנקודות האלה ל Greater Trochanter בשני הצדדים יתן הערכה לגבי האסימטריה וההיסט ביניהם. כמו כן הופעת דם על הכפפה תחייב הערכה נוספת של הנזק שנגרם לרקטום: פסיחה על ממצא כזה והעיכוב בטיפול בו, תוריד את הפרוגנוזה לטיפול למינימום. (5)

הערכה רדיולוגית

צילומים בשתי זוויות (ונטרו-דורסלית ולטרלית) הכרחיים על מנת להעריך את הפגיעות בשברי אגן וע"מ לאפשר בחירת אופציית הטיפול והערכת הפרוגנוזה. בגלל מבנה הפלביס כקופסה סגורה, שבר במקום יחיד כמעט ולא נראה, ותמיד יהיו נקודות שבירה אחרות. האפשרויות לצירופי השברים השונים רבות (1), אולם יש כמה צירופים רווחים יותר, כמו שברים חד צדדיים של האיליום, פיוביס ואישכיום, או הפרדה של הסאקרו-איליום בצד אחד, בליווי לשבר באחד מחלקי הפלביס בצד הנגדי. חשוב להסתכל בשברים כמו אלה של הסאקרום, שיכולים להופיע ביחד עם פגיעה נוירולוגית, במיוחד מסוג של Lower Motor Neuron (LMN) לעצבים המעצבבים את שלפוחית השתן.

אפשרויות הטיפול

רוב בעלי החיים (כ 75%) יוכלו בסופו של דבר להתאושש מפגיעות אגן בעזרת טיפול שמרני. (1). אולם במקרים של חוסר התאמה ויציבות בין החלקים, תקופת ההחלמה עשויה להתארך מאד – תוך גרימת סבל לחולה, היצרות של תעלת האגן והגבלת מרווח התנועה ( (Range of Motionבאגן ובגפיים האחוריות. שברים באזורים נושאי המשקל באגן הם אלה המצריכים תיקון כירורגי יותר מכל.

אלה כוללים את ה:

  • Sacroiliac joint
  • Iliac shaft
  • Acetabulum

השברים שמתאימים יותר לטיפול קונסרבטיבי הם באזורים שאינם כוללים משקל, וזאת בתנאי שאינם גורמים להיצרות קיצונית של תעלת האגן.

אלה כוללים את ה:

  • Wing of the Ilium
  • The Pubis
  • The Ishium
  • The caudal acetabulum

רוחב תעלת האגן מהווה שיקול נכבד באם לנתח כלבות וחתולות המיועדות להרבעה, וכלבי עבודה (כלבי רועים, כלבי נחייה וכלבי גישוש) יחלימו יותר מהר ויחזרו לתפקוד יותר מושלם אם ינותחו.
פגיעות בטן או בית חזה מקבלות עדיפות על פני פגיעה אורטופדית (ללא סיבוכים נוירולוגיים) ויעכבו את הטיפול. באופן אידיאלי החלטה לנתח צריכה להתבצע תוך 48 שעות מזמן הפגיעה, ולא יאוחר מ 5-7 ימים: אז הרדוקציה נעשית קשה בשל התכווצות שרירים באזור; לאחר 10 ימים התיקון נעשה לבלתי אפשרי ללא גרימת נזק לרקמות הרכות באזור השבר.

טיפול שמרני

זה כולל מנוחת כלוב ל 4 שבועות (משניים ועד 8), על גבי מזרון מאד רך או מחומר מוקצף, ע"מ למנוע פצעי לחץ. עיסוי עדין של השרירים במקום עוזר להמריץ את זרם הדם ומונע כיבי לחץ. שיכוך כאבים הוא הכרחי. דאגה לכך שהחיה תוכל לעשות את צרכיה – בעזרת מתלה מתחת לבטן ובמיוחד הדאגה לרוקן את השלפוחית לפחות כל 8 שעות, הכרחיים. ניקיון אזור הפריניאום ושמירה על יובש ימנעו צריבה כימית של שתן וזיהום צואתי. על החיה להיות מוגבלת בתנועה למשך 3 עד 4 שבועות, ולאחר מכן ניתן לעודד אותה להתחיל ללכת בעזרת מגבת מתחת לבטנה. במקרי פגיעה בסימפיסיס יש להשתמש ב hobbles למניעת פיסוק מוגזם וטראומטי לאגן.

טיפול כירורגי

האינדיקציות הספציפיות לטיפול בשברי אגן כוללות את ה:

  • שברים מוסטים של האצטבולום, במיוחד מחציתו הקרניאלית.
  • שברים של כל אחד מחלקי האגן הגורמים לחוסר יציבות מודגש של האצטבולום.
  • שברים באזורים נושאי משקל, ובמיוחד אם הם גורמים להיצרות של תעלת האגן.
  • שברים דו צידיים המערבים אזורים נושאי משקל ושברי אגן המסובכים בשל הימצאות שברים אחרים של גפיים אחוריות.

כאשר שברים באזורים נושאי משקל מוחזרים למקומם, ובמיוחד אם הפעולה מתבצעת תוך 48 שעות, השברים באזורים שאינם נושאים משקל חוזרים למקומם באופן פאסיבי וסימולטני, בגלל המבנה הקופסתי של האגן.

המקרה המיוחד של שברי אגן בחתול

ברוב המקרים בפרקטיקה הכללית, בהם אנו נתקלים בשברי אגן בחתול, הנטייה הרווחת היא לטפל באופן שמרני. רובינו מכירים את הגישה של: "אם תשאיר שני חלקי שבר של עצמות חתול באותו חדר, זה יספיק על מנת לאפשר להן להתאחות". ארבעה עד 6 שבועות של מנוחת כלוב, ו "החתול יסתדר".
ובכן – לא תמיד. הבעיה היותר חמורה היא היצרות של האגן, שמשום מה יותר רווחת בחתולים, ועם השלכות הרבה יותר מחמירות מבכלבים.
מאמר זה ידון בשלושה מקרים כאלה, ובשיטת טיפול (ישנה בכלבים) – אך שיושמה לראשונה בארץ – של השתלת מפרק אגן באחד משלושת המקרים המתוארים.

CAFC94_1JPE (Medium)

CAT-PE_1JPE (Medium)

ITAMAR TSUR HIP_DX_20090420_172505_4 (Medium)



מקרה ראשון
חתול זכר צעיר (אסופי מהרחוב) שנפגע מכלי רכב לפני מספר חודשים. הגיע למרפאה שנייה (לאחר שטופל באופן שמרני בזמן הימצאו ע"י רופא אחר), כאשר הוא סובל מעצירות קשה (Obstipation), שהצריכה הרדמה כללית וריקון צואה ידני כמעט כל 3 שבועות. המרפאה הזאת הפנתה אלי את המקרה בחיפוש אחר פיתרון כירורגי קבוע לחתול. צילומי הרנטגן לפני הניתוח מראים הצרות מוקצנת של תעלת האגן ותחילתו של תהליך היווצרות megacolon כתוצאה מהלחץ הבלתי פוסק שהחתול היה מפעיל בכל העברת צואה.

החתול הורדם בפרוטוקול הקבוע במרפאה לחתולים בריאים (הכולל פרמדיקציה והשראה בזולטיל יחד עם טורבוג'זיק, וקיום באיזופלורן וחמצן). יום לפני הניתוח כופפנו פלטת רקונסטרוקציה, 2.7 מילימטר (Reconstruction Plate, Veterinary Instrumentation, Sheffield, UK), 6 חורים, כך שהחלק האחורי שלה, שהושם בצמוד לאצטבולום כלל שני ברגים, אז כיפוף ב 90 מעלות לטרלית מהאגן, ושוב כיפוף של 90 מעלות לכיוון הקרניאלי. החלק הזה כלל 3 חורים והושם על כנף האיליום.

הניתוח שבוצע היה Triple Pelvic Osteotomy, בגישה הרגילה וכפי שתואר כבר בספרות למקרים דומים (6). החתך הראשון היה ב Pubus וזיזי עצם שנשארו במקום מהפציעה הראשונה הוסרו. אחר כך נחתכו האישכיום (ללא חיבור בסרקלאז') והאיליום, מה שיצר סגמנט חופשי של הפלביס, שכלל את האצטבולום במרכזו. הפלטה הורכבה בזרת ברגים בקוטר 2.7 מילימטר, מלבד הקרניאלי ביותר שהוחלף ל 3.5 מ"מ מאחר והעצם באזור זה של האיליום רכה יותר ודורשת לעיתים קרובות בורג בקוטר יותר גדול מהקידוח המקורי.

החתול התאושש ללא סיבוכים וכיממה לאחר הניתוח החל להעביר צואה בעצמו וללא קשיים. מצב זה נמשך עד היום, כ 4 חודשים לאחר הניתוח.


מקרה שני
חתולה צעירה (גם היא אסופית) חזרה הביתה 3 ימים לאחר שנעלמה, ונפגעה ככל הנראה ע"י רכב. צילומי רנטגן במרפאה הראשונה הראו שברי אגן ושבר של ראש וצוואר הפמור בצד הנגדי. גם כאן יעץ הרופא הראשון לטפל קונסרבטיבית, ואולם לאחר שלא חל שיפור במצב החתולה, שהחלה ללכת כשרגל אחת חוצה את רעותה, פנו הבעלים לרופא נוסף, שהיפנה את המקרה לטיפולי.

על מנת להימנע מהסיבוכים הצפויים מהיצרות באגן, ולאחר בדיקה נוירולוגית מקיפה שהראתה שלמות בתפקוד העצבי, הצעתי לבעלים לייצב את ה Sacroiliac Joint על מנת להחזיר את תעלת האגן לרוחבה הקודם. מאחר ועבר יותר מחודש מהתאונה, הוצע לבעלים הסרת ראש וצוואר הפמור במקום תיקון כירורגי, מאחר ולאחר זמן כזה, תיקון כירורגי של שבר מפרק אינו מומלץ. הבעלים שאל אם הסרת ראש פמור היא האופציה האידיאלית, ודרש במפגיע לדעת מה קיים היום בעולם שמהווה פיתרון אידיאלי למקרה.

לפני כשנה פיתח דוקטור ביל ליסקה (7) בעזרת חברת BioMedtrix מערכת מיניאטורית להשתלת מפרק אגן עם צמנט, בחתולים. הבעלים בחר באופציה הזאת, שכר את הסט מהחברה, הביא אותו לארץ ואיפשר לי לבצע את השתלת המפרק בחתול .גם כאן, הורחב האגן בכ 25% ממצבו טרום ניתוח. מאחר והמערכת משתמשת בצמנט, תוזמנו הניתוחים כך שאת חיבור הSacroiliac joint ביצעתי כ 3 שבועות לפני השתלת המפרק, ע"מ שלא לסכן זיהום סיסטמי של המשתל, לו סדר הדברים היה הפוך.

ההרדמה הייתה בהתאם לפרוטוקול לחתולים בריאים, ובהשתתפות שני רופאים נוספים. לאחר הניתוח נלקחו מטושים מאזור המיפרק, והחתול המשיך לקבל זריקה יומית של צפלקסין ל 5 ימים, עד לקבלת תשובה שלילית מהתרביות.

כחודש לאחר הניתוח האחרון, עיקר הבעיה היא בהגבלת תנועה של החתולה, שבתחילה היתה עוד סגורה במקלט, אולם מרחמי הבעלים ותוך סיכון גבוה של נקיעה, ובניגוד מפורש להוראות, הוציאו את החתולה לשטח הבית. הם מדווחים על דריכה מלאה על שתי הגפיים האחוריות, שהחלה בכל ניתוח ליום המחרת , לדעת הבעלים בהשפעת כדורי טורבוג'סיק (5 מ"ג כל 12 שעות ל 5 ימים) שהחתולה קיבלה.

מקרה שלישי
ושוב חתול אסופי שהובא לצעב"ח בירושלים, כאשר הוא סובל משברים בכל עצמות האגן בצד אחד, כולל שבר של כנף ה Ilium (אזור נושא משקל), ה – pubis וה- Pubic symphysis, ודחיסה ניכרת של החצי הקאודלי של ה Ilium אל תוך חלל הפלביס.

מאחר והיה זה חתול רחוב שאמור להיות מוחזר לרחוב לאחר הניתוח, לא היה טעם ב"להמתין ולראות", והחתול נותח בעזרת פלטת DCP, 2.7 מ"מ, 4 חורים, כאשר הבורג השני מהקצה הקרניאלי, שהוחדר ל sacro-iliac joint, הוחלף לקוטר של 3.5 מ"מ. החתול הוחזר לפינת ההאכלה שלו כ 10 ימים לאחר הניתוח, כשהוא נושא משקל על הרגל המנותחת וחופשי מכאבים.

דיון

הבעיה הכירורגית אליה התייחסתי במקרים הנ"ל היא היצרות של תעלת האגן בחתולים.
הקושי העיקרי הוא לדעתי, להעריך את חומרת ההיצרות ואיזה גבול לשים לפני ההחלטה על ההתערבות הכירורגית. במקרים האלה חיי היו קלים מאחר והחתולים החליטו עבורי: הראשון הגיע למצב מסכן חיים (מגה קולון אינו נושא פרוגנוזה מזהירה בשום מצב ומשום סיבה – במיוחד האידיופאטי, וללא פיתרון ההיצרות היה מוביל להמתת חסד של החתול).

במקרה השני היתה ההיצרות כמעט זהה באחוזיה למקרה הראשון ה"מוכח", ולהשערתי נבעה הצלבת הרגליים מ Residual damage לעצב האישכיאטי בזמן הטראומה המקורית. תיקון השבר במקום הזה ימנע את החמרת המצב והצורך בניתוח רדיקלי כמו זה שנעשה במקרה הראשון.

אם 25% מהווים כבר את השטח המסוכן, הייתי באופן אמפירי מגביל את הימנעותי מהתערבות כירורגית לבין 10 ל 15%, כאשר בחיות המיועדות לרבייה אין שום טולרנס שכזה, והברירה היא או לנתח או לעקר ע"מ למנוע דיסטוקיה מובטחת.
הדרכים הכירורגיות ל"שחרר" את החתול מההיצרות היא ע"י חציית ה Pelvic Symphysis הרחבתו ע"י מקטע מהאולנה (8(Autograft–9, or Allograft –, או משתל מתכתי (10-11).

דרך אחרת היא לקטוע את כל ריצפת הפלביס הוונטרלי, שכולל את ה pubis and ventral ischium, משני צידי הסימפיסיס, בעזרת rongeur. הניתוח כולל את חיתוכו וחיבורו אחר כך של ה pre pubic tendon, ומחייב זהירות רבה והימנעות בפגיעה ב obturator nerve וכלי הדם האינגוינאליים.

דרך נוספת היא partial hemipelvectomy שבדרך כלל מורכב מהסרת המקטע המכיל את האצטבולום, אשר נדחס מידיאלית בפגיעה הראשונית. האלטרנטיבה שמאפשרת הימנעות מפגיעה במפרק היא זאת שבחרתי כאן, ומצריכה כיפוף מאד דרמטי של הפלטה, (בעזרתו האדיבה של אוריה הלויים מנגריית קיבוץ עין גדי), אך מניבה תוצאה מיידית (6). כל שיטה שבה נשתמש מוגבלת לפציעות שקרו עד 6 חודשים לפני התיקון (12-13), מאחר ולאחר מכן הנזק למעי הגס נהיה לבלתי הפיך והניתוח לא נותן שום יתרון. גורל החיה במקרה שכזה נחרץ.

החלפת מפרק האגן

רובכם יאמר שלא צריך פטיש של 5 קילוגרם ע"מ לפצח אגוז. יותר מכל אהבתי את תגובתו של ידידי ועמיתי למקצוע ח. שאמר על הענין ש"זה כמעט גובל ב mal practice"…
גם אני היצעתי לבעלים הסרת ראש וצוואר פמור, וכולנו ראינו חתולים מתפקדים יוצא מהכלל, כולל טיפוס על עצים, לאחר ניתוח שכזה. אך זיכרו שני דברים: הקידמה לא עוצרת, ולאחר שברקלי סלוקום פיתח את ה TPLO בכלבים, הוא פיתח מערכת דומה גם לחתולים.

אין כאן התנצלות, ובמיוחד לאחר שבעלים דורש במפגיע את הטוב ביותר שיש בנמצא. לפני שנים תיקנו שברים בעזרת גבס וסדי תומאס, ויש מאיתנו שבשדה ובחיות משק ממשיכים לעשות זאת, בגלל שיקולים כלכליים, ובהצלחה מרובה. תיקון כזה בחיות המחמד שלנו לא יתקבל היום בעין מבורכת, במיוחד אם יסתבך, ולא נאמר לבעלים שיש שיטות חדישות ומתחדשות, גם אם הדבר אומר שאותו רופא צריך להפנות את המקרה למי שהתמחה בתיקון שכזה.

זה עולם של גוגל ואינטרנט, הלקוחות שלנו יודעים בתיאוריה לפחות, כמעט את כל מא שאנחנו יודעים. כשמישהו מהם מבקש לדעת מה הטוב ביותר, זכותו למידע היא מלאה, גם אם יחליט לקחת את החתול לארה"ב לעשות זאת.

לגופו (נכון יותר למיפרקו) של הענין, הסט שפיתח ביל ליסקה (7) מאד ידידותי למשתמש, כמו כל הפיתוחים של חברת BioMedtrix. גם כאן, הקטע שמצריך ניסיון ודיוק הוא קביעה של מיקום וזווית המשתל באצטבולום, שנעשה בעזרת נקודות יחס אנטומיות בסביבת המשתל, ולא בראייה ישירה.

אני יכול רק לאחל לכולנו לקוחות מהסוג הזה, שטיפלו בשני חתולי רחוב ללא התחשבות בעלויות. הבעלים של החתול האחרון, יהודי דתי מוורונה, אמר לי: "אמא שלי עליה השלום היתה עושה את אותו הדבר, וזה היה הציווי שלה אותי". כן ירבו.

ולידיעתכם: החל מחודש מאי 2009 התחלתי להשתמש בSystem TATE של חברת BioMedtrix להחלפת מפרקי המרפק בכלבים. כמו כן ברשותי מערכת של Innoplant להחלפת מפרקי ברכיים ואגן בכלבים. Helica Schraubenprothese))

ליצירת קשר:
itsur@013.net
פלאפון 5568021 -050
טלפון 5336516 – 02

מקורות

Denny, H.R. (1978) Pelvic fractures in the dog: a review of 123 cases. J.S.A.P, 19, 151-166
Betts C.W. (1993) Pelvic fractures, in Textbook of Small Animal Surgery (ed. D. Slatter, 2nd edn, p1769 W.B. Saundedrs, Philadelphia, PA
Tomlinson, J.L. 2003 Fractures of the Pelvis, In Textbook of Small Animal Surgery (ed. D. Slatter, 3rd edn, pp1989-2001 W.B. Saunders, Philadelphia, PA.
Denny, H.R. and Butterworth S.J. (2000) A guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery 4th edn. pp441-454 Blackwell Science Ltd. London
Lewis D.D., Beale, B.S., Pechman, R.D. & Ellison G.W. (1992) Rectal perforations associated with pelvic fractures and sacroiliac fractures-separations in four dogs. JAAHA, 28, 175
Ferguson J.F. (1996) Triple Pelvic Osteotomy for treatment of pelvic canal stenosis in a cat. JSAP 37, 495-498
William D Liska (2008) CFX Micro Total Hip Replacement: Instructions to Surgeons (Pers. Communication).
Brinker, W.O. Piermattei D.L. & Flo, G.L. (1983) Pelvic fractures. In Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Treatment, pp 52-74 W.B. Saunders, Philadelphia, PA.
McKee, W.M. & Wong, W.T. (1994) Symphyseal distraction-osteotomy using an ulnar autograft for the treatment of pelvic canal stenosis in three cats Vet. Rec. 134132-135.
Leighton, R.L. (1969) Symphysectomy in the cat and the use of a steel insert to increase pelvic diameter JSAP 10 355
Ward, G.W. (1967) Pelvic symphysiotomy in a cat: A steel insert to increase the pelvic diameter. Canadian Vet. J. 8, 81
Matthiesen D.T. Scavelli T.D. & Whitney W.O. (1991) Pelvic stenosis in cats Vet. Surg. 20 113
Schrader S.C. (1992) Pelvic Osteotomy as a treatment for obstipation in cats with acquired stenosis of the pelvic canal: six cases (1978-1989). JAVMA 200 208-213.